Schadeformulier

Tussenpersoonnummer:		Clientnummer Tp:
Schadenummer Mij:		Schadenummer Tp:
Soort verzekering Sieraden/bont/Verzamelingen Bagage/kampeeruitrusting Aanspr. Particulier Brand/uitgebreid Pleziervaartuigen Glas Aanspr. Bedrijven Bedrijfsschade Woonschepen Beeld en geluid/antenne Caravan (ontkoppeld) Instrumenten Rijwielen Geldswaarden Lichtreclame
Branche- en polisnummer(s)		C.B.C. nr.:
Verzekeringnemer
Adres
Postcode en plaatsnaam
Beroep/bedrijf
Bank-/postrekeningnummer
Is deze schade al gemeld	Ja Nee
Zo ja, wanneer en aan wie
Bent u elders tegen deze schade verzekerd	Ja Nee	Verzekerd bedrag
	Maatschappij: Polisnr.
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd (B.v. sieraden, postzegels e.d.)	Ja Nee	Verzekerd bedrag
	Maatschappij:
Schadedatum
Plaats/adres van de schade
Zijn er sporen van braak	Ja Nee
Oorzaak van de schade/ omschrijving van de toedracht
(Zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)
Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpen Merk, type, naam (eventueel volgnr. op polis) Frame-/ motornr. Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopbedrag Schatting v/d schade
Glas/Kunstof		x cm	Enkel Dubbel
Is het glas gebroken en/of anderszins defect en zo ja, waaruit bestaat de beschadiging		Ja Nee
Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort		Ja Nee Nieuwe glassoort:
Werden er noodvoorzieningen aangebracht		Ja Nee Voor welk bedrag €
Is het pand bewoond		Ja Nee
Is de schade herstelbaar		Ja Nee Voor welk bedrag €
Wie voert de reparatie uit Naam, adres en telefoon
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen
Is de reparatie reeds uitgevoerd		Ja Nee Voor welk bedrag €
Nota's en/of schadebegroting bijvoegen

(Plezier-)vaartuigen Was het vaartuig	Varend onder zeil Varend op de motor Gemeerd Deelname aan wedstrijd Doorlopend bewoond Verhuurd
Door wie werd de schade veroorzaakt (Naam, adres en geboortedatum)
In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d.)
Is het pand bewoond	Ja Nee
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?
Bij welke instantie werd aangifte gedaan	Gemeente- Rijks- Militaire-politie
	Datum Op welk bureau
A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen (Eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.)
Wie waren getuige van het gebeurde (Volledige namen en adressen)
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander	Ja Nee
Zoja, volledige naam, adres en telefoon
Waarom meent u dat
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd
Schade aan anderen (Aansprakelijkheid)	Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld	Particulier Bedrijfsmatig
Welke schade werd toegebracht	Persoonlijk letsel Materiële schade
Wie is de benadeelde (Naam, adres, postcode en plaatsnaam en geboortedatum)
Bank-/postrekeningnummer en telefoon
In welke relatie staat deze tot u resp. tot de veroorzaker
A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel e/o materiële schade
Waar bevindt zich de getroffene (Naam en adres instelling)
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd	Ja Nee
Zoja, bij welke maatschappij	Polisnr.:
Is de schade daar gemeld	Ja Nee
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de clienten- registratie gevoerd door de maatschappij waarbij u verzekerd bent. of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze maatschappij. De verstrekte gegevens kunnen oak worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23.04.1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS, Westblaak 108, 3012 KM Rotterdam.	Ondergetekende verklaart - vorenstaande wagen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifte formuller en de eventrueel nag nader te vertrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.